男性乳腺癌是选择改良根治术还是保乳手术

医脉通导读

男性乳腺癌（MBC）比较罕见，约占全部乳腺癌病例的??1%，占全部男性肿瘤的??1%。然而，与女性乳腺癌（FBC）相似，MBC的发病率在过去25年中逐年升高。

男性乳腺癌发病的典型表现为乳晕中央或周围位置，有单侧无痛可触及肿块及早期乳头受累。根据文献报道的数据，大多数男性乳腺癌为浸润性导管癌（85~90%）。约65–90%的MBC雌激素受体和孕激素受体阳性，与绝经后乳腺癌相类似。男性确诊乳腺癌的中位年龄要比女性稍高（67岁vs62岁）。

与对应的女性患者相比，MBC的死亡率更高，且生存率较差。因确诊时疾病多处于晚期且年龄较大。

根据相关MBC治疗文献，一般治疗首选保乳手术（BCS）。部分其他相关报道多为根治性手术方式；有研究显示，71%的患者接受了更彻底的治疗，如乳腺癌根治术（RM）。

然而，相对于FBC的治疗，微创外科手术在MBC的治疗中更多用。根据Zaenger等人的研究，在欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）收集的初步数据中，56%的MBC患者肿瘤分期为T1，但只有4%接受保乳手术。

以下阐述MBC治疗一例，并对过去10年的相关文献进行广泛回顾，从而调查BCS是否能作为治疗金标准，或根治性手术是否更可取。

病例简介

患者男性，白种人，46岁，业余游泳运动员，既往无重大病史，也无乳腺癌家族史，出现无痛性左乳房肿块和乳头溢血超过6个月。

体格检查显示乳腺外上象限（UOQ）有一坚实肿物。

乳腺X光与超声确认存在肿瘤性肿块。

在临床和超声检查中均未探查到腋下淋巴结有病理性改变。

此外，该患者出现男子女性型乳房Ⅰ级。

该患者接受过左乳腺外上象限及以往在其他机构手术后增生的蜂窝组织切除（图1a~c）。

▲图1MBC的多阶段手术治疗。（a）患者术后保守外观。（b）乳房切除术后四个月和NAC重建前。（c）术后六个月。

病理显示低级别导管内癌，附着及微乳头状型、ER、PR+。

肿瘤贴近切缘。根据AJCC指南，该肿瘤分期为IA（pT1,N0,MO）。

患者拒绝长期内分泌治疗，转至研究机构接受肿瘤外科治疗。

根据病理报告及残留乳腺组织的对照，研究者建议患者接受改良根治术作为辅助激素治疗的替代方案。

患者接受了手术治疗的建议。左乳腺行乳腺癌改良根治术及前哨淋巴结活检，也需行对侧乳房吸脂手术和切除术，因该患者已出现男子女性型乳房II级（图2）。

▲图2（a）左乳腺改良根治术：乳腺组织与胸大肌分离。（b）切除标本。

4个月后，患者局麻下接受左乳头乳晕复合体重建。

采用同侧腹股沟全层植皮乳晕重建，而乳头重建则采用皮下单蒂皮瓣（图3）。

▲图3乳头乳晕复合体（NAC）重建。术中的观察。

对侧乳房组织学检查阴性。患者没有接受任何辅助治疗。

讨论

NCCN指南已制定关于FBC的治疗和监测，但无关于男性患者的特殊指南，且没有进行临床试验或前瞻性研究。在缺乏明确数据的情况下，MBC的治疗历来遵循已制定的FBC指南。

然而，改良根治术是目前MBC手术治疗的金标准（占全部病例的70%），其次为乳房根治术（8–30%），全乳房切除术（5–14%）和乳房肿瘤切除术+/-放射治疗（1–13%）。

根据监测，流行病学和最终结果（SEER）计划，在~年间，（86.8%）例MBC患者接受乳腺癌根治术，（13.2%）接受保乳手术。

尽管保乳手术（BCS）并未像FBC患者那样被广泛接受，但已在MBC治疗中越来越受到欢迎。

此外，男性乳房切除术后的疤痕和胸壁畸形导致的外形损毁比女性患者少。

改良根治术包括乳腺切除和淋巴结广泛清扫，因此可明确淋巴结的转移状态，评估预后。但有些患者如老年患者，可能更适合乳腺肿瘤切除术，因其手术创面小、术后并发症少，但目前没有相关研究可证实。

接受乳房切除术的男性经常抱怨美容效果不好，且会造成胸部轮廓的变化。因此常见男性肿瘤术后再整形，通过重塑身体形象减轻术后心理困扰。而本例中的患者很满意最后的美容效果，重新投身到游泳运动中去。

结语

男性乳腺癌应被看做一种罕见病，而不仅仅是类似影响绝经后妇女的激素阳性肿瘤。

基于对男性性别相关的生理和心理因素以及在肿瘤方面的考虑，研究者相信，前哨淋巴结活检（SLNB）+乳腺癌改良根治术，腋窝淋巴结清扫术及男性乳房不对称重建，应作为MBC的治疗选择，这种综合而全面的治疗方式可同时保证肿瘤的治疗及美容效果。